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人身保險傷殘評定標準是否屬于免責條款


文章作者:高雅 發布時間:2019-04-08 瀏覽次數:

福彩30选5开奖公告 www.adodww.com.cn 保險責任和責任免除條款是保險合同的核心部分,這些條款的設置和適用關乎保險合同各方當事人的根本利益。實踐中一些人身保險糾紛案件的爭議焦點多集中在保險責任與責任免除條款的認定上,針對此類案件,各地法院的裁判標準也存在差異,筆者希望以實際案例為基礎探究《人身保險傷殘評定標準比例表》這個行業標準,厘清其根本屬性。

案例一:

2016年4月,許先生在某保險公司購買了人身意外傷害保險,同時附加了意外傷害醫療保險。2016年7月19日,許先生駕駛二輪摩托車與他人發生交通事故受傷,事后向保險公司申請理賠,請求給付意外傷害保險金與意外傷害醫療保險金。保險公司認為許先生的意外事故經司法鑒定機構鑒定構成九級傷殘,但未達到保險條款《人身保險傷殘評定標準比例表》的傷殘等級,因而僅同意給付意外醫療保險金。故許先生向某區人民法院提起訴訟,請求判令保險公司向其給付意外傷害殘疾保險金。

一審法院認為:《人身保險傷殘評定標準比例表》屬于《保險法司法解釋二》第九條第一款規定的“比例賠付”,故應當認定為免責條款。保險公司無證據證明其已向投保人送達了保險條款,并就該條款中的《人身保險傷殘評定標準比例表》向投保人履行了明確說明義務,故《人身保險傷殘評定標準比例表》在本案中不產生效力。

保險公司不服一審判決,繼而上訴。二審法院認為:《人身保險傷殘評定標準比例表》并未在保險公司承擔保險責任的范圍內減輕或排除其應當承擔的風險與損失,不應屬于《保險法司法解釋二》第九條第一款規定的“比例賠付”,故判決保險公司只給付被保險人意外醫療保險金。

案例二:

2017年7月26日,范先生作為投保人為其配偶王女士向某人壽保險公司投保了人身意外傷害保險。2017年4月7日,被保險人王女士因交通事故受傷,經司法鑒定機構鑒定構成九級傷殘。王女士申請理賠后,保險公司根據保險合同中《人身傷殘程度與保險金給付比例表》作出按基本保額的10%給付保險金的決定。王女士不認可保險公司的理賠決定,起訴至當地基層法院。一審法院認為,保險條款中《比例表》系免責條款,保險公司無有力證據證明向投保人履行了明確說明義務,該條款因此不產生效力,應全額承擔賠償責任。保險公司不服判決,上訴至當地中級人民法院,二審維持原判。保險公司因此申請省高院再審,高院再審認為《比例表》給付的約定并未在保險人的責任范圍內減輕或排除應當承擔的風險與損失,不屬于《保險法》規定的免責條款,故撤銷了一二審判決。

上述兩個案例,部分法院將《人身保險傷殘評定標準》這一行業標準認定為免責條款的主要依據是《保險法司法解釋二》第九條第一款的規定,即“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款,可以認定為《保險法》第十七條第二款規定的免除保險人責任的條款”。在人身保險案件審理過程中,尤其在證據認定方面,由于《人身保險傷殘評定標準》以附件的形式附在人身保險合同的最后,同時對于各項具體標準未加粗加黑或者加以陰影表現形式,故部分法院認為該行業標準應當屬于《保險法司法解釋二》第九條所規定的免責條款,再加之其無書面的引起投保人注意的提示,最終認定該標準系未作明確說明的免責條款而不產生效力。

兩個案例的終審法院,均支持《人身保險傷殘評定標準》非免責條款,筆者認為主要基于以下原因:

一、行業標準的適用具有歷史沿革性

從歷史沿革來看,《人身保險傷殘評定標準》最早源于1998年7月11日中國人民銀行頒布的“關于下發《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的通知”,該通知明確規定下發《比例表》的目的是為了“規范保險公司人身保險殘疾程度的核定,便于產品開發,有利于費率測算”,且該通知要求“各保險公司新報備的險種條款中對殘疾程度的定義及保險金給付比例必須按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》執行”。由此可見,行業標準的制定是為了“規范保險公司人身保險殘疾程度的核定,維護被保險人利益”,而非免除保險公司的賠償責任。

二、行業標準的發布主體具有公允性

《人身保險傷殘評定標準比例表》作為一個行業標準,由中國保險行業協會牽頭中國法醫學會聯合發布,發布主體具有專業性與公允性,并不存在有失公平之處。反之,該標準的發布是為了促進保險公司更加公平的承擔保險責任,避免保險公司因人而異,出現同殘不同賠的情況。該標準從中立角度出發,既敦促了保險人公平履責又限制了投保人和被保險人“獅子大開口”的權利濫用。

若法院將該標準認定為免責條款,實則與該標準的發布初衷相悖。標準本身具備極強的專業性,在產品條款的正文往往已通過足以引起投保人注意的形式體現出比例履責的內容,對于附加的行業標準只是發生保險事故后維護雙方各自權益的中立依據,并非免責條款。

三、行業標準的內容符合法律法規規定

《人身保險傷殘評定標準比例表》是將被保險人傷殘程度的重與輕和保險人給付保險金的多與少相對應,是兼顧被保險人利益同時合理分擔各方權利義務的約定。該標準是國務院保險監督管理機構將給付保險金的標準與被保險人的傷殘程度相對應而設定,并明令要求各保險公司在商業保險中采用的人身傷殘保險金給付標準,該標準具體約定了被保險人發生保險事故后,鑒定出的傷殘等級對應的賠償保險金額,是保險合同當事人就賠償金額的約定,屬于保險責任的范疇。根據《保險法》第十七條規定,采用保險人提供的格式條款的情況下若未作出提示說明可認定該條款不產生效力,但該行業標準的制定主體為中國保險行業協會與中國法醫學會,制定主體非保險人,因此不違背《保險法》的相關要求。另外,就《保險法司法解釋二》中的“比例賠付”,應當是指保險公司不按實際損失的全額承擔賠償責任,而是按照保險金額與保險價值的比例承擔賠償保險金的責任,《人身保險傷殘評定標準比例表》并不屬于該種情形,若將該標準認定為免責條款,將會導致該類型保險合同的被保險人傷殘程度無論輕重均得到等額賠償,違反了《保險法》第十一條規定的精神,即:訂立保險合同,應當協商一致,遵循公平原則確定各方的權利和義務。亦不符合《保險法》第十七條第二款,有關對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力的規定。以及《保險法司法解釋二》第九條,保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款,可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”規定的本意。

綜上所述,筆者認為《人身保險傷殘評定標準比例表》應屬于保險責任承擔的范圍,不應認定為免責條款,但由于現在各地法院對此類案件的審判結果仍有很大差異,因此建議司法機關統一對該類行業標準的認定規則,厘清根本屬性,節約訴訟成本,為保險業更好地服務社會民生創造良好的法律環境。來源:中國保險報網


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